Una llamada a la eficiencia en la gestión sanitaria

La prestigiosa revista The Lancet hace una llamada de atención sobre la necesidad de buscar la eficiencia en la gestión de la sanidad basada en una serie de elementos fundamentales y que redundarían en una mejor atención sanitaria en tiempos de crisis económica como los que vivimos. Esta revista, a través de un artículo de opinión de expertos pone el énfasis en la necesidad de continuar trabajando por la salud mundial a pesar de la crisis.

Lo dice Julio Frenk, el que fuera ministro de sanidad de Méjico y que actualmente dirige la Escuela de Salud Pública de Harvard, que viene a comentar algo así como que las crisis económicas son a corto plazo, pero pueden dejar cicatrices sobre la salud mundial que sean muy duraderas en el tiempo.

Otros expertos que también escriben en este número de la mencionada revista que pertenecen a Harvard fundamentalmente ponen el énfasis sobre la necesidad de buscar la eficiencia en la gestión sanitaria, buscando asegurar que los recursos destinados a asuntos de salud se utilizan correctamente, fortalecer los sistemas y las infraestructuras sanitarias y evaluar anualmente los progresos realizados.

Pero además aseguran que es el G8 el que debe impulsar estas políticas. Este extremo, desde mi punto de vista es más generalizable y la gestión eficiente debe ser la búsqueda de todos los servicios de salud, donde uno de los beneficios no es ser más económica sino poder contribuir a la sanidad global o mejor a la salud mundial.

José María Vergeles Blanca

Médico de Familia

La financiación autonómica hacia la igualdad y la cohesión

Hay un debate más que intenso sobre la financiación autonómica, debate que como es lógico está sujeto a las opiniones y críticas de los responsables autonómicos y los Gobiernos Regionales, sobre los avances que vaya realizando el Gobierno de España.

Este blog habla de sanidad y salud, pero hablando de financiación autonómica, entiendo que se debe priorizar que la financiación permita un acuerdo que nos desarrollemos como un Estado de las Autonomías, como el que ahora disfrutamos. Cohesión e igualdad son los principios fundamentales para conseguir este modelo de financiación.

Una vez asegurado esto, se deben buscar la combinación de las variables que permitan el desarrollo particular de las diferentes Comunidades Autónomas y Ciudades Autónomas, sin que este desarrollo perjudique a los principios de Cohesión e Igualdad. Huyo de hablar de solidaridad, lo primero es la igualdad.

No todas las Comunidades Autónomas somos iguales, ni mucho menos, eso es lo que aporta riqueza a este país vivir en la cohesión e igualdad para todos los ciudadanos en un país con esa diversidad.

Pero la financiación autonómica nos debe hacer reflexionar sobre el Sistema Nacional de Salud, nos debe permitir aprovechar el debate interesante del Ministerio de Sanidad y Consumo sobre el Pacto de la Sanidad. La financiación sanitaria debe comenzar por una reflexión de cohesión e igualdad, debe partir de la definición del Sistema Nacional de Salud, reforzándolo y buscando la eficiencia en la gestión del mismo. Hace ya casi 6 años que se descentralizó la sanidad y merece la pena esta reflexión. Se deben definir las políticas de salud pública claramente, se deben repensar determinadas competencias en esta materia como el calendario vacunal y decidir su eficiencia, si es centralizándolo, así sea. Se deben establecer los centros y servicios de referencia en el Sistema Nacional de Salud para que todos los ciudadanos se beneficien de este derecho por igual, afinar el acceso a los transplantes de determinados órganos, repensar y definir con mayor nitidez el mecanismo del fondo de cohesión que define la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, llegar a pactos sobre las políticas de Recursos Humanos, priorizando sobre las políticas de personal en los diferentes Servicios Regionales de Salud. Pero es necesario avanzar en la cohesión y la igualdad en la evaluación de las tecnologías sanitarias antes de su incorporación a los centros y servicios sanitarios, así como la apuesta decidida por la investigación basada en resultados en salud que nos permita realizar hojas de ruta para saber hacia donde se tienen que realizar inversiones.

Lejos queda que hablemos del copago, que lo entiendo como el fracaso de todo lo anterior y un claro mecanismo de huída hacia adelante.

Tenemos muchas tareas antes de definirnos, es más que un sudoku, es una tarea continuada de análisis y de apuesta por la igualdad y cohesión teniendo claro en la mente que ganen el Sistema Nacional de Salud y las Comunidades Autónomas. Ese común es que ganemos los ciudadanos.

José María Vergeles Blanca

Médico de Familia

Tiempo para las políticas organizativas

Nuestro país ha vivido una de las épocas más interesante desde el punto de vista de la Sanidad en estos últimos seis años. Lo interesante del momento es la descentralización completa de las competencias en materia sanitaria a las Comunidades Autónomas. Seis años que se convierten en más si se analiza el tiempo de planificación y de negociación de la financiación de la sanidad en el momento de asumir las competencias por parte de los Gobiernos regionales y en el mantenimiento en el modelo de financiación autonómica.

Pasar de un Estado donde las competencias en sanidad de 10 Comunidades Autónomas estaban centralizadas en el Ministerio de Sanidad y Consumo a los Gobiernos de cada Comunidad Autónoma ha planteado claramente un escenario diferente. Cada una de las Autonomías han intentado adecuar sus infraestructuras a las necesidades de la población que tienen que atender, invirtiendo en la mayoría de ellas fondos privinientes del Gobierno de España, pero también fondos de las diferentes Comunidades Autónomas. Se trataba de poder contar en cada Servicio Regional de Salud que se creó con los servicios necesarios que permitieran la atención sanitaria de calidad a los ciudadanos.

Esto ha llevado a realizar lo que voy a denominar como la «política del ladrillo», absolutamente necesaria y que ha permitido una modernización de nuestro Sistema Nacional de Salud. Durante este tiempo pasado la política sanitaria habrá tenido sus luces y sus sombras, pero ciertamente ha sido muy vistosa. Parecía haber una carrera entre las diferentes Comunidades Autónomas por ser los primeros en salir en la prensa especializada presentando ser pionero en tal o cual servicio sanitario implantado. Estas prisas han estado siempre incentivadas por los medios de comunicación del sector.

Ya en el año 2008 la mayoría de las infraestructuras en la mayor parte de las Regiones están planificadas o ejecutadas. Y hay un importante retroceso en la «política del ladrillo», viene una etapa necesaria a «organizar la casa por dentro», toca esa decoración, cómo los edificios van a acoger a los habitantes, cuáles van a ser las normas de convivencia…

Viene un anuncio claro de un tiempo para las «políticas organizativas» en materia sanitaria. Pero esto lo constata aun más la situación de crisis en nuestro país. No me entienda mal el lector, no es que el Gobierno de España, ni los Gobiernos regionales vayan a recortar en gastos sociales. No digo eso, a lo que me refiero es que llega una época de invertir en buscar la eficiencia de los servicios regionales de salud. Y esa eficiencia se traduce en políticas de la organización, en establecer los procedimientos de actuación, en hacer un énfasis en los mecanismos de gestión pensando en el derecho que es la sanidad.

Tres son los ejes que marcan esas políticas de organización: la información sanitaria para elaborar las políticas, las políticas de recursos humanos y la inversión en políticas de calidad sanitaria.

Presiento, siento y estoy convencido, que la época en la que estamos será menos vistosa y requerira de una creatividad política para el diseño de estas líneas de actuación. Además no todos los líderes sirven para todas las épocas. Estamos en tiempos de la inversión en las «marías» de la sanidad como comentaba en otra de las entradas en este blog. Tenemos que estar preparados y si no lo estamos vayámonos preparando.

José María Vergeles Blanca

Médico de Familia

Copago sanitario, una medida hacia la injusticia social

Vivimos en un país maravilloso para muchas cosas, pero entre ellas se encuentra nuestro Sistema Nacional de Salud. Un Sistema Nacional de Salud que se inspira en unos principios que llevan a la justicia social, vivimos como vivimos en el nivel de vida por la seguridad que tenemos que nuestro sistema sanitario va a responder ante contingencias sanitarias que puedan ocurrirnos.

Es decir, tener el Sistema Nacional de Salud que tenemos, es una enorme fuente de riqueza y de justicia social. Pensemos, y nos daremos cuenta que tenemos un Sistema Nacional de Salud donde pagamos en función de la renta y lo utilizamos y recibimos en función de las necesidades de salud que tengamos.

Es cierto que esto no es ilimitado, que los recursos sanitarios son limitados ante una demanda de asistencia que por muchas razones se va convirtiendo en ilimitada. Ante esta amenaza o riesgo, no faltan voces que recomiendan la implantación del copago sanitario. Copago es aportar una cuantía económica al utilizar el sistema sanitario. Los que lo defienden se basan en el efecto disuasorio de la malautilización del sistema sanitario.

Pero lo cierto y verdad es que el copago no ha demostrado ventajas en este sentido. Y a mi siempre se me viene la historia de un amigo médico, que hace algunos años gestionaba un sistema de igualas médicas que a través de una cuota los igualados tenían determinados servicios sanitarios, entre los que se encontraban que una enfermera iba a las casas a poner los inyectables. Como la demanda de inyectables se disparó, decidieron en la empresa cobrar por cada inyectable 50 pesetas de entonces, además de la cuota económica de la iguala. Esta medida lejos de disuadir el número de personas que solicitaban que se les fuera a poner las inyecciones del tratamiento prescrito, generó mayor nivel de exigencia por parte de quienes los pagaban. Al final llegaron a la decisión de suspender ese servicio de la cartera de la empresa que tenía la iguala.

Es definitivo comprobar como esta medida del copago puede disuadir a los pacientes con niveles de renta bajo y hacer más exigentes sin medida a los que tienen mayor poder adquisitivo.

Es cierto que es necesario cuidar el Sistema Nacional de Salud tal y como lo tenemos en este momento, para ello debe existir una concienciación ciudadana para hacer un buen uso del Sistema Nacional de Salud. Concienciación que parta de la corresponsabilidad de toda la sociedad y animada por la Educación para la Salud.

Los gestores tienen márgenes de mejora de la eficiencia del Sistema Nacional de Salud, la gestión de los recursos humanos, la disminución de la variabilidad de la práctica clínica y tantas otras cosas que influyen.

No estaría mal reflexionar sobre algunos aspectos que entiendo desfasados, hace años las pensiones de las personas jubiladas eran muy mínimas. Hoy afortunadamente hay pensiones de jubilación que son superiores a algunos sueldos de las personas que están en activo. Sin embargo, la prestación farmacéutica no hace esta distinción en función del nivel de renta. Es algo sobre lo que hay que reflexionar y tomar decisiones para hacer un Sistema Nacional de Salud más eficiente y de mayor justicia social.

Hay muchas acciones antes de implantar el copago sanitario, cuidemos nuestro Sistema Nacional de Salud.

José María Vergeles Blanca

Médico de Familia

Las «maría» de la Sanidad en tiempos de dificultades

Es un efecto colateral de la sanidad de países avanzados. Pero por hacer similitud, cuando estudiaba tanto en el colegio, en el instituto de enseñanza secundaria y en la Universidad se llamaban «marías» aquellas asignaturas que aunque tenían temario, contenidos y verdaderamente enseñaban, no se incidía mucho esfuerzo en ellas, ya que no costaba aprobarlas. Es decir de todas las asignaturas, las «marías» eran aquellas a las que menos recursos en tiempo y esfuerzos de todo tipo se le dedicaba.

Pues bien, en aquellos sistemas sanitarios maduros, se puede caer en la tentación de disminuir los esfuerzos en todos aquellos campos de la sanidad que no son exclusivamente la asistencia a los problemas de salud. Todo para esa asistencia, todo para la atención a demanda de los ciudadanos a los problemas de salud.

Cuando estudiaba medicina preventiva en la Facultad de Medicina recuerdo que cuando veíamos las diferencias entre los sistemas de salud y las diferentes formas de invertir en materia sanitaria por parte de los países se daba el círculo vicioso en la economía de la salud de aquellos países que invertían casi todo en la asistencia y menos en la prevención y promoción de la salud por ejemplo. El círculo se cerraba, ya que al no realizar esfuerzos en la prevención se aumentaban los problemas de salud de la población y esto hacía que en forma de espiral se necesitaran más y más recursos. Tantos, que acababan hundiendo la sostenibilidad del sistema sanitario.

Pues bien, parece que este círculo vicioso que se estudia en la carrera de medicina y que se aplica a la gestión sanitaria, parecen haberla olvidado una parte de los gestores actuales y más de un político.

De tal suerte que la asignatura fuerte es exclusivamente la asistencia, dejando como «marías» la salud pública, la prevención y promoción de la salud, la calidad, la investigación y la formación. Y dicen aquello de que esas son la parte más importantes para hacer avanzar al sistema sanitario, lamentablemente esto se queda en el discurso y a la hora de los presupuestos o la dedicación de esfuerzos esto no se ve reflejado.

Esta situación se vuelve más crítica cuando hay dificultades económicas o crisis en un país. Se corre el riesgo de por querer invertir en lo que denominan, quienes piensan así, en lo «verdaderamente importante» dejen sistemas sanitarios desfenestrados de calidad, salud pública, prevención, formación e investigación, con el deterioro que ello supone.

Claro que todavía es peor los políticos o gestores que ante la adversidad de una crisis, su primera reacción es decir que lo que se necesita es «mano dura» y suelen nombrar a personajes que lo que tienen duro son las formas, pero nunca los objetivos para la eficiencia del sistema. Esto es sin duda aun más deletéreo, ya que además de que estos personajes convertidos en gestores se encargan de hacer más «marías» a las «marías», además generan el profundo descontento del verdadero capital de cualquier sistema sanitario que son sus profesionales.

Espero que esta época de dificultad económica sirva para hacer más eficiente el sistema sanitario, pero sin perder la esencia que tiene nuestro sistema nacional de salud. Esto se pondrá de manifiesto en la composición de los presupuestos y en los nombramientos.

 

José María Vergeles Blanca

Médico de Familia

La ética y la necesidad de médicos

Ha sido, y está siendo el debate sobre la necesidad de médicos en el Sistema Nacional de Salud español. Aun lo será durante algunos años. España tiene un gran sistema de formación de médicos en cualquiera de sus etapas, pero es especialmente bueno el sistema de especialización basado en el MIR (Médico Interno Residente).

Pero de unos años a esta parte se ha producido de forma necesaria una disminución en los Licenciados o Graduados en medicina que salen de las Facultades de Medicina. Número que desde hace algunos años es inferior a las plazas para formación sanitaria especializada que se convoca en España, esto lleva a que existan más plazas para realizar la especialidad que licenciados en medicina terminan. Y ya llevamos tres años al menos que están quedando plazas de formación especializada vacantes. Puede parecer impensable en un país que necesita médicos, pero esa es la realidad. Y esto es así porque la oferta y la demanda de médicos está sujeta a variables que tienen influencia a corto, medio y largo plazo.

Estamos en los años posteriores a la descentralización completa de las transferencias en materia sanitaria y esto ha llevado a que 10 Comunidades Autónomas hayan realizado en los pasados 5 años más inversión que en mucho tiempo. Esta inversión se ha realizado con la sana intención política de dotar a las diferentes Comunidades Autónomas de Servicios Regionales de Salud que den respuestas a las necesidades de profesionales. Esto ha coincidido con lo explicado en el párrafo anterior. Ese incremento importante de necesidades de médicos y la disminución en la formación es la que ha dado lugar como causas más importantes a la necesidad de médicos del momento actual.

Pero lo cierto es que además necesitamos médicos de determinadas especialidades, no de todas y en determinados centros sanitarios, no en todos. Por tanto, se pueden adoptar medidas para paliar el déficit de médicos, pero las soluciones son a medio plazo.

Además estamos en un Sistema Nacional de Salud de carácter universal y gratuito en la prestación de servicios, con un incremento de la demanda de atención sanitaria muy grande. Hemos medicalizado muchos actos, más de lo deseable. Tanto que ahora estamos más preocupados por la seguridad clínica ante esas actuaciones que podrían evitarse, pero que ante la medicalización de la sociedad se realizan.

Esto nos lleva a necesitar cada vez más médicos, en una espiral que es conveniente racionalizar. Ya que decisiones en este sentido influyen sobre el resto de las políticas que influyen también en la sociedad.

Desde un tiempo a esta parte, se ha propuesto la solución de ir a buscar médicos a otros países, generalmente con un nivel de desarrollo inferior al nuestro. Si esta tendencia se generaliza debemos también pensar en el detrimento de «especialistas» que estamos provocando los países desarrollados con respecto a los que están en vía de desarrollo. Y es ahí donde se hace necesario una mirada desde la ética, donde se deben extremar las medidas de gestión de los recursos humanos en todo el Sistema Nacional de Salud de los países desarrollados. Y educar a la población para hacer un uso razonable de los servicios sanitarios, eso nos daría las necesidades más reales de médicos. Pero además debemos realizar un gran esfuerzo en todo el país por tener un verdadero registro de profesionales que nos permita disponer de una herramienta de planificación y de distribución de recursos.

Entonces estaremos más seguros de las necesidades y podremos racionalizar nuestras necesidades y de recurrir a recursos humanos de otros países la mayoría en países en vías de desarrollo influirá lo menos posible en generar un impacto menor en la falta de médicos en países cuyos indicadores de salud son bastante peores que los nuestros.

Esto no es negarse a un mundo globalizado (no se le pueden poner puertas al campo), tampoco es renunciar a la movilidad de médicos de unos países a otros, pero si es actuar con elementos de planificación y de gestión adecuados. Pero además basando nuestras decisiones en la ética.

 

José María Vergeles Blanca

Médico de Familia

¿Innovador en sanidad o emprendedor social?

Uno de los campos en los que más se innova es en todo el ámbito de las Ciencias de la Salud y más concretamente en la medicina. Dentro de estas innovaciones, es dentro de los fármacos donde más innovaciones se producen. Pero hay que hablar de innovaciones entrecomilladas. Ya que de la inversión que se hace principalmente por la industria farmacéutica en la innovación, solamente un porcentaje muy bajo acaba siendo de verdad un producto innovador, la inmensa mayoría solamente aportan unos pocos beneficios muy colaterales en el tratamiento de los problemas de salud. Pero mi intención no es hacer una crítica en este sentido, se entiende que de todos los fondos destinados a la investigación, solamente una parte de ellos de lugar a una serie de innovaciones reales.
No obstante, si me gustaría reflexionar sobre lo que yo denomino «innovación teledirigida» esto se refiere a producir innovación en terrenos que no son prioridad dentro de las ciencias de la salud para los ciudadanos, pero que tras obtener resultados en la investigación, el promotor o promotores se dedican a hacer una verdadera campaña de marquetin para hacer esa innovación prioritaria para la población. Es decir a través de las técnicas de mercado, hacemos de, por ejemplo, una etapa de nuestra vida que la población lo convierta en un problema de salud y a continuación se propongan un medicamento o cualquier otra técnica para su tratamiento.
Esta «innovación teledirigida» en realidad no era prioritaria, pero nuestra sociedad es tremendamente sugestionable y es muy sensible a convertir cualquier estado en enfermedad por muy normal que sea. Es fácil medicalizar las situaciones normales de nuestra vida, nuestras etapas de ciclo vital por las que atravesamos. Hemos convertido a la vejez en un problema de salud, al embarazo vamos en el camino de hacerlo, la menopausia la hemos medicalizado y así podríamos seguir. Eso no significa que esas etapas no presenten más riesgos para la salud y haya que realizar más controles sanitarios, pero no son enfermedades en si mismas.
Esto es tremendamente perverso, ya que los escasos fondos tanto públicos como privados pueden verse desviados en determinadas circunstancias en la financiación de proyectos que conduzcan a estas «innovaciones teledirigidas». Con el detrimento de la financiación de la verdadera innovación.
Ante esta situación y zozobra cobra cada vez más protagonismo el concepto de emprendeduría social, como esa innovación, creación y aplicación a la sociedad de soluciones a los problemas reales de la sociedad. Esa música me gusta y prefiero a los emprendedores sociales más que a los innovadores en sanidad.

José María Vergeles Blanca
Médico de Familia

Variabilidad en tiempos difíciles

De unos meses a esta parte se ha instalado en nuestro mundo algo que nos hace sospechar lo difícil de esta economía globalizada. Es cierto, que en una parte se han producido incremento en el precio del petróleo asociado con una desaceleración en el negocio inmobiliario. Esto claramente se ha hecho eco en la sociedad y se ha producido una situación clara de impresión de estar en tiempos difíciles. Como el dinero ciertamente es «cobarde» hemos instalado en nuestra psique esa precaución, bajando el consumo y de esta forma contribuyendo de forma decidida a la desaceleración económica. En fin esto nos situa en una situación nueva que requiere de ejercicios de austeridad claros y de abundar en la eficiencia de nuestras acciones profesionales como contribución a una mejora de esta situación de dificultad económica.
En el campo de la Sanidad es claro los esfuerzos, más si cabe en la sanidad pública. Se hace más necesario invertir esfuerzos en la mejora de la eficiencia y de la calidad de las acciones del Sistema Sanitario Público. Consolidar y mejorar, frente a crecer. El lema de «no hacer más, sino hacerlo mejor».
Pero para llevar a esto a la práctica se necesitan esfuerzos por todas partes, las políticas verticales tienen poco éxito, es cierto, pero marcar el rumbo y las estrategias si es necesario. Es necesario un convencimiento de políticos y directivos, convencimiento de esforzarse en consolidar servicios y mejorarlos, frente a la oferta de más y más. Un convencimiento claro, lejos de repetir la frase, creer en la política que marca la frase de «no hacer más, sino hacerlo mejor».
Este convencimiento debe traducirse en la forma de actuar de políticos y directivos, para marcar tendencias y ejemplificar a los profesionales y a los ciudadanos. Esa es la estrategia más sensata y honrada para con nuestra sociedad. Ofertar calidad frente a más cantidad.
Dentro de la calidad y la eficiencia hay un concepto clave que es la Variabilidad en la práctica clínica que influye de forma decisiva en la seguridad para los pacientes, la eficiencia y el coste de las actuaciones sanitarias, la utilización racional y razonada de los recursos sanitarios y la evidencia científica en la toma de decisiones. El estudio de la variabilidad de la práctica clínica o de la práctica médica permite conocer hasta que grado de falsedad tiene el dicho de «cada maestrillo tiene su librillo». La investigación en este terreno debe ser una prioridad para los Gobiernos, conocer los determinantes de la variabilidad permite invertir en ganar en calidad de lo que hacemos, permite gestionar de forma eficiente para invertir en otras acciones y lo más importante en la seguridad de lo que hacemos en sanidad para pacientes y profesionales.
Sin embargo es más fácil seguir invirtiendo en nuevas cosas, en ofertar nuevos servicios, es más vistoso poner en marcha más y más tecnología, es más fácil deslumbrar con lo nuevo.
Pero frente a esa facilidad se encuentra la responsabilidad social, la ética en las decisiones y eso es lo que nos debe mover a los políticos en esta fase, la consolidación y la mejora progresiva de nuestro Sistema Sanitario Público. Es posible que no sea una exigencia explícita de nuestros ciudadanos, pero es una necesidad de progreso y social. Y en esta mejora existe una palabra clave la Variabilidad de la práctica.

José María Vergeles Blanca
Médico de Familia