COPAGO = FRACASO DE LA GESTIÓN

Solo con leer el título de esta nueva entrada comprederá el lector que estoy absolutamente en desacuerdo de la implantación del copago en materia sanitaria. Pero además, intentaré argumentar el motivo que me lleva a hacer esa igualdad entre el copago y el fracaso de la gestión sanitaria.

La evolución de los sistemas en general y de los sistemas sanitarios en particular se mueven a veces a golpe de crisis, recientemente hemos entrado en una situación complicada desde el punto de vista económico en toda Europa, que nos lleva a revisar constantemente las prioridades del dinero público y, en paises como el nuestro (España), a preservar uno de los aspectos esenciales del estado del bienestar como es el Sistema Nacional de Salud y la atención sanitaria a la población.

Existe también una tendencia clara a escapar de las situaciones complicadas desde el punto de vista de la política y la gestión sanitaria reclamando más ingresos exclusivamente, sin haber agotado todas las vías de búsqueda de la eficiencia en la gestión sanitaria. Y también está extendido en algunos políticos que los servicios los paguen quienes los usan, y reclaman esos ingresos a través del copago.

Tradicionalmente el copago es definido como el pago compartido entre el Estado o el Gobierno y el usuario del servicio al que se accede, en el caso sanitario copagaría el paciente. Los fines con los que se implanta un copago son recaudar fondos económicos para la sanidad o disuadir de una sobreutilización de los servicios sanitarios.

No obstante, para cumplir alguno de estos dos fines se tienen que dar una serie de circunstancias, la primera de ellas es que la prestación del servicio dependa de lo que se paga, la segunda es que se sea eficiente en la recaudación y la tercera que esté probada la medida y haya mostrado resultados en aquellos sitios donde se ha implantado.

No he analizado si cualquier fórmula de copago tiene o no sentido en sistemas sanitarios que se financian en base a las cotizaciones a la seguridad social de los trabajadores, pero es que este no es nuestro caso, recuerdo que en el año 1986 el sistema sanitario español se financia con los impuestos, no con la cotización de la seguridad social. Por tanto, en este caso, no podría llamarse copago, de implantarse una medida de estas características sería «repago». Es decir, yo pago la sanidad con mis impuestos y además repago si me ponen alguna medida de copago adicional por consulta o intervención sanitaria.

Tampoco dramaticemos en exceso, en el sistema sanitario español existe un copago en el caso de los medicamentos que distingue entre activos y pensionistas. Piense el lector lo injusto de ese copago, existen pensionistas que tienen una pensión mucho más alta que algunos de los activos (existe la necesidad de revisarse). Esa es otra de las grandes amenazas de la implantación de un copago, las injusticias en términos de atención sanitaria. Acudirían al médico aquellos que pudieran copagar la atención, pero además los que lo pudieran hacer lo harían seguro de forma más exigente. Pero ya el extremo de la injusticia, es aplicar el copago en las medidas de prevención de la enfermedad o de promoción de la salud, es el sumun de la injusticia en sanidad. Piense el lector en un país tan desarrollado como EEUU donde millones de personas no tienen acceso a las medidas prevenivas como las vacunas, esa sería la injusticia.

Desde el punto de vista de la gestión tampoco vale cualquier cuantía como copago, cantidades bajas producirían el efecto de «vale más el collar que el galgo», en el sentido que la estructura de gestión necesaria para esta recaudación valdría más económicamente hablando que lo que se ingresaría. Copagos más caro, como el recientemente implantado en Italia, supone una gran amenaza para el estado de salud de la población y para la justicia social, vulnerando en todos los aspectos los principios éticos de la atención sanitaria.

Algunos expertos apuntan a la idea de implantar el copago en aquellos casos de utilización inadecuada de los servicios sanitarios por parte de los pacientes, pero surge una pregunta ¿Quién es el «juez» que determina si es un uso adecuado o no de los servicios sanitarios por parte del paciente? La propuesta que se hace es que esa responsabilidad recaiga sobre los profesionales, y más en concreto sobre el médico. En ningún caso es legítimo exigir a los profesionales sanitarios en general y a los médicos en particular que además de su importante labor, también desarrollen la de juez de esas situaciones, faltaría más.

Por último es necesario revisar la literatura científica en busca de pruebas serias de si el copago sirve o no en paises o regiones donde se ha implantado, un reciente estudio de la Organización Mundial de la Salud, así como un análisis muy detallado por parte de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria han puesto de manifiesto la clara falta de evidencias científicas sobre el valor de esta medida en la gestión. Y esta falta de evidencia no solamente se basa en los problemas metodológicos de los estudios, la presencia de sesgos en los mismos, sino que los resultados que se ponen de manifiesto lo que apuntan es que tiene un efecto contrario al deseado a medio y largo plazo.

Por tanto, los responsables políticos y gestores sanitarios deben seguir haciendo esfuerzos por controlar la frecuentación, disminuir la variabilidad de la práctica clínica, incentivando a los pacientes y a los profesionales un uso adecuado de los servicios sanitarios y la adaptación necesaria de los sistemas sanitarios al abordaje de la cronicidad.

Todo lo que se hable de copago es igual a un fracaso en la gestión sanitaria.

José María Vergeles Blanca

Médico de Familia

Una llamada a la eficiencia en la gestión sanitaria

La prestigiosa revista The Lancet hace una llamada de atención sobre la necesidad de buscar la eficiencia en la gestión de la sanidad basada en una serie de elementos fundamentales y que redundarían en una mejor atención sanitaria en tiempos de crisis económica como los que vivimos. Esta revista, a través de un artículo de opinión de expertos pone el énfasis en la necesidad de continuar trabajando por la salud mundial a pesar de la crisis.

Lo dice Julio Frenk, el que fuera ministro de sanidad de Méjico y que actualmente dirige la Escuela de Salud Pública de Harvard, que viene a comentar algo así como que las crisis económicas son a corto plazo, pero pueden dejar cicatrices sobre la salud mundial que sean muy duraderas en el tiempo.

Otros expertos que también escriben en este número de la mencionada revista que pertenecen a Harvard fundamentalmente ponen el énfasis sobre la necesidad de buscar la eficiencia en la gestión sanitaria, buscando asegurar que los recursos destinados a asuntos de salud se utilizan correctamente, fortalecer los sistemas y las infraestructuras sanitarias y evaluar anualmente los progresos realizados.

Pero además aseguran que es el G8 el que debe impulsar estas políticas. Este extremo, desde mi punto de vista es más generalizable y la gestión eficiente debe ser la búsqueda de todos los servicios de salud, donde uno de los beneficios no es ser más económica sino poder contribuir a la sanidad global o mejor a la salud mundial.

José María Vergeles Blanca

Médico de Familia

La financiación autonómica hacia la igualdad y la cohesión

Hay un debate más que intenso sobre la financiación autonómica, debate que como es lógico está sujeto a las opiniones y críticas de los responsables autonómicos y los Gobiernos Regionales, sobre los avances que vaya realizando el Gobierno de España.

Este blog habla de sanidad y salud, pero hablando de financiación autonómica, entiendo que se debe priorizar que la financiación permita un acuerdo que nos desarrollemos como un Estado de las Autonomías, como el que ahora disfrutamos. Cohesión e igualdad son los principios fundamentales para conseguir este modelo de financiación.

Una vez asegurado esto, se deben buscar la combinación de las variables que permitan el desarrollo particular de las diferentes Comunidades Autónomas y Ciudades Autónomas, sin que este desarrollo perjudique a los principios de Cohesión e Igualdad. Huyo de hablar de solidaridad, lo primero es la igualdad.

No todas las Comunidades Autónomas somos iguales, ni mucho menos, eso es lo que aporta riqueza a este país vivir en la cohesión e igualdad para todos los ciudadanos en un país con esa diversidad.

Pero la financiación autonómica nos debe hacer reflexionar sobre el Sistema Nacional de Salud, nos debe permitir aprovechar el debate interesante del Ministerio de Sanidad y Consumo sobre el Pacto de la Sanidad. La financiación sanitaria debe comenzar por una reflexión de cohesión e igualdad, debe partir de la definición del Sistema Nacional de Salud, reforzándolo y buscando la eficiencia en la gestión del mismo. Hace ya casi 6 años que se descentralizó la sanidad y merece la pena esta reflexión. Se deben definir las políticas de salud pública claramente, se deben repensar determinadas competencias en esta materia como el calendario vacunal y decidir su eficiencia, si es centralizándolo, así sea. Se deben establecer los centros y servicios de referencia en el Sistema Nacional de Salud para que todos los ciudadanos se beneficien de este derecho por igual, afinar el acceso a los transplantes de determinados órganos, repensar y definir con mayor nitidez el mecanismo del fondo de cohesión que define la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, llegar a pactos sobre las políticas de Recursos Humanos, priorizando sobre las políticas de personal en los diferentes Servicios Regionales de Salud. Pero es necesario avanzar en la cohesión y la igualdad en la evaluación de las tecnologías sanitarias antes de su incorporación a los centros y servicios sanitarios, así como la apuesta decidida por la investigación basada en resultados en salud que nos permita realizar hojas de ruta para saber hacia donde se tienen que realizar inversiones.

Lejos queda que hablemos del copago, que lo entiendo como el fracaso de todo lo anterior y un claro mecanismo de huída hacia adelante.

Tenemos muchas tareas antes de definirnos, es más que un sudoku, es una tarea continuada de análisis y de apuesta por la igualdad y cohesión teniendo claro en la mente que ganen el Sistema Nacional de Salud y las Comunidades Autónomas. Ese común es que ganemos los ciudadanos.

José María Vergeles Blanca

Médico de Familia

Tiempo para las políticas organizativas

Nuestro país ha vivido una de las épocas más interesante desde el punto de vista de la Sanidad en estos últimos seis años. Lo interesante del momento es la descentralización completa de las competencias en materia sanitaria a las Comunidades Autónomas. Seis años que se convierten en más si se analiza el tiempo de planificación y de negociación de la financiación de la sanidad en el momento de asumir las competencias por parte de los Gobiernos regionales y en el mantenimiento en el modelo de financiación autonómica.

Pasar de un Estado donde las competencias en sanidad de 10 Comunidades Autónomas estaban centralizadas en el Ministerio de Sanidad y Consumo a los Gobiernos de cada Comunidad Autónoma ha planteado claramente un escenario diferente. Cada una de las Autonomías han intentado adecuar sus infraestructuras a las necesidades de la población que tienen que atender, invirtiendo en la mayoría de ellas fondos privinientes del Gobierno de España, pero también fondos de las diferentes Comunidades Autónomas. Se trataba de poder contar en cada Servicio Regional de Salud que se creó con los servicios necesarios que permitieran la atención sanitaria de calidad a los ciudadanos.

Esto ha llevado a realizar lo que voy a denominar como la «política del ladrillo», absolutamente necesaria y que ha permitido una modernización de nuestro Sistema Nacional de Salud. Durante este tiempo pasado la política sanitaria habrá tenido sus luces y sus sombras, pero ciertamente ha sido muy vistosa. Parecía haber una carrera entre las diferentes Comunidades Autónomas por ser los primeros en salir en la prensa especializada presentando ser pionero en tal o cual servicio sanitario implantado. Estas prisas han estado siempre incentivadas por los medios de comunicación del sector.

Ya en el año 2008 la mayoría de las infraestructuras en la mayor parte de las Regiones están planificadas o ejecutadas. Y hay un importante retroceso en la «política del ladrillo», viene una etapa necesaria a «organizar la casa por dentro», toca esa decoración, cómo los edificios van a acoger a los habitantes, cuáles van a ser las normas de convivencia…

Viene un anuncio claro de un tiempo para las «políticas organizativas» en materia sanitaria. Pero esto lo constata aun más la situación de crisis en nuestro país. No me entienda mal el lector, no es que el Gobierno de España, ni los Gobiernos regionales vayan a recortar en gastos sociales. No digo eso, a lo que me refiero es que llega una época de invertir en buscar la eficiencia de los servicios regionales de salud. Y esa eficiencia se traduce en políticas de la organización, en establecer los procedimientos de actuación, en hacer un énfasis en los mecanismos de gestión pensando en el derecho que es la sanidad.

Tres son los ejes que marcan esas políticas de organización: la información sanitaria para elaborar las políticas, las políticas de recursos humanos y la inversión en políticas de calidad sanitaria.

Presiento, siento y estoy convencido, que la época en la que estamos será menos vistosa y requerira de una creatividad política para el diseño de estas líneas de actuación. Además no todos los líderes sirven para todas las épocas. Estamos en tiempos de la inversión en las «marías» de la sanidad como comentaba en otra de las entradas en este blog. Tenemos que estar preparados y si no lo estamos vayámonos preparando.

José María Vergeles Blanca

Médico de Familia

Copago sanitario, una medida hacia la injusticia social

Vivimos en un país maravilloso para muchas cosas, pero entre ellas se encuentra nuestro Sistema Nacional de Salud. Un Sistema Nacional de Salud que se inspira en unos principios que llevan a la justicia social, vivimos como vivimos en el nivel de vida por la seguridad que tenemos que nuestro sistema sanitario va a responder ante contingencias sanitarias que puedan ocurrirnos.

Es decir, tener el Sistema Nacional de Salud que tenemos, es una enorme fuente de riqueza y de justicia social. Pensemos, y nos daremos cuenta que tenemos un Sistema Nacional de Salud donde pagamos en función de la renta y lo utilizamos y recibimos en función de las necesidades de salud que tengamos.

Es cierto que esto no es ilimitado, que los recursos sanitarios son limitados ante una demanda de asistencia que por muchas razones se va convirtiendo en ilimitada. Ante esta amenaza o riesgo, no faltan voces que recomiendan la implantación del copago sanitario. Copago es aportar una cuantía económica al utilizar el sistema sanitario. Los que lo defienden se basan en el efecto disuasorio de la malautilización del sistema sanitario.

Pero lo cierto y verdad es que el copago no ha demostrado ventajas en este sentido. Y a mi siempre se me viene la historia de un amigo médico, que hace algunos años gestionaba un sistema de igualas médicas que a través de una cuota los igualados tenían determinados servicios sanitarios, entre los que se encontraban que una enfermera iba a las casas a poner los inyectables. Como la demanda de inyectables se disparó, decidieron en la empresa cobrar por cada inyectable 50 pesetas de entonces, además de la cuota económica de la iguala. Esta medida lejos de disuadir el número de personas que solicitaban que se les fuera a poner las inyecciones del tratamiento prescrito, generó mayor nivel de exigencia por parte de quienes los pagaban. Al final llegaron a la decisión de suspender ese servicio de la cartera de la empresa que tenía la iguala.

Es definitivo comprobar como esta medida del copago puede disuadir a los pacientes con niveles de renta bajo y hacer más exigentes sin medida a los que tienen mayor poder adquisitivo.

Es cierto que es necesario cuidar el Sistema Nacional de Salud tal y como lo tenemos en este momento, para ello debe existir una concienciación ciudadana para hacer un buen uso del Sistema Nacional de Salud. Concienciación que parta de la corresponsabilidad de toda la sociedad y animada por la Educación para la Salud.

Los gestores tienen márgenes de mejora de la eficiencia del Sistema Nacional de Salud, la gestión de los recursos humanos, la disminución de la variabilidad de la práctica clínica y tantas otras cosas que influyen.

No estaría mal reflexionar sobre algunos aspectos que entiendo desfasados, hace años las pensiones de las personas jubiladas eran muy mínimas. Hoy afortunadamente hay pensiones de jubilación que son superiores a algunos sueldos de las personas que están en activo. Sin embargo, la prestación farmacéutica no hace esta distinción en función del nivel de renta. Es algo sobre lo que hay que reflexionar y tomar decisiones para hacer un Sistema Nacional de Salud más eficiente y de mayor justicia social.

Hay muchas acciones antes de implantar el copago sanitario, cuidemos nuestro Sistema Nacional de Salud.

José María Vergeles Blanca

Médico de Familia

Costes sanitarios, es importante la reflexión

Esta semana me la paso en Murcia en las Jornadas de la Fundación Signo, son jornadas donde se reflexiona sobre los costes sanitarios y otros elementos que inciden sobre la evolución y la sostenibilidad del sector sanitario.

Signo es una fundación donde participan profesionales de reconocido prestigio en el mundo de la Gestión de la Sanidad en nuestro país.

Es importante reflexionar y llegar a acuerdos sobre elementos esenciales de la sostenibilidad del Sistema Sanitario Público. Hemos reflexionado en otras entradas sobre la necesidad de llegar a acuerdos, pero esos acuerdos deberían materializarse en el Sistema Nacional de Salud en materias como la gestión de los Recursos Humanos, la oferta de servicios, la incorporación de las nuevas tecnologías y la apuesta decidida por la salud pública y la educación para la salud.

Estas serían medidas que no se podrían tachar de economicistas, pero que sin duda buscarían la eficiencia en la gestión de un sistema que hay que cuidar.

Sobre todo esto merece la pena que se reflexione y se le trasladen las reflexiones y acuerdos de una forma participativa a los ciudadanos y ciudadanas, ese será el mecanismo más adecuado para que todos hablemos de una sanidad de calidad y adaptada a las necesidades de salud de la población.

José María Vergeles Blanca

Médico de Familia

Las «maría» de la Sanidad en tiempos de dificultades

Es un efecto colateral de la sanidad de países avanzados. Pero por hacer similitud, cuando estudiaba tanto en el colegio, en el instituto de enseñanza secundaria y en la Universidad se llamaban «marías» aquellas asignaturas que aunque tenían temario, contenidos y verdaderamente enseñaban, no se incidía mucho esfuerzo en ellas, ya que no costaba aprobarlas. Es decir de todas las asignaturas, las «marías» eran aquellas a las que menos recursos en tiempo y esfuerzos de todo tipo se le dedicaba.

Pues bien, en aquellos sistemas sanitarios maduros, se puede caer en la tentación de disminuir los esfuerzos en todos aquellos campos de la sanidad que no son exclusivamente la asistencia a los problemas de salud. Todo para esa asistencia, todo para la atención a demanda de los ciudadanos a los problemas de salud.

Cuando estudiaba medicina preventiva en la Facultad de Medicina recuerdo que cuando veíamos las diferencias entre los sistemas de salud y las diferentes formas de invertir en materia sanitaria por parte de los países se daba el círculo vicioso en la economía de la salud de aquellos países que invertían casi todo en la asistencia y menos en la prevención y promoción de la salud por ejemplo. El círculo se cerraba, ya que al no realizar esfuerzos en la prevención se aumentaban los problemas de salud de la población y esto hacía que en forma de espiral se necesitaran más y más recursos. Tantos, que acababan hundiendo la sostenibilidad del sistema sanitario.

Pues bien, parece que este círculo vicioso que se estudia en la carrera de medicina y que se aplica a la gestión sanitaria, parecen haberla olvidado una parte de los gestores actuales y más de un político.

De tal suerte que la asignatura fuerte es exclusivamente la asistencia, dejando como «marías» la salud pública, la prevención y promoción de la salud, la calidad, la investigación y la formación. Y dicen aquello de que esas son la parte más importantes para hacer avanzar al sistema sanitario, lamentablemente esto se queda en el discurso y a la hora de los presupuestos o la dedicación de esfuerzos esto no se ve reflejado.

Esta situación se vuelve más crítica cuando hay dificultades económicas o crisis en un país. Se corre el riesgo de por querer invertir en lo que denominan, quienes piensan así, en lo «verdaderamente importante» dejen sistemas sanitarios desfenestrados de calidad, salud pública, prevención, formación e investigación, con el deterioro que ello supone.

Claro que todavía es peor los políticos o gestores que ante la adversidad de una crisis, su primera reacción es decir que lo que se necesita es «mano dura» y suelen nombrar a personajes que lo que tienen duro son las formas, pero nunca los objetivos para la eficiencia del sistema. Esto es sin duda aun más deletéreo, ya que además de que estos personajes convertidos en gestores se encargan de hacer más «marías» a las «marías», además generan el profundo descontento del verdadero capital de cualquier sistema sanitario que son sus profesionales.

Espero que esta época de dificultad económica sirva para hacer más eficiente el sistema sanitario, pero sin perder la esencia que tiene nuestro sistema nacional de salud. Esto se pondrá de manifiesto en la composición de los presupuestos y en los nombramientos.

 

José María Vergeles Blanca

Médico de Familia

¿Innovador en sanidad o emprendedor social?

Uno de los campos en los que más se innova es en todo el ámbito de las Ciencias de la Salud y más concretamente en la medicina. Dentro de estas innovaciones, es dentro de los fármacos donde más innovaciones se producen. Pero hay que hablar de innovaciones entrecomilladas. Ya que de la inversión que se hace principalmente por la industria farmacéutica en la innovación, solamente un porcentaje muy bajo acaba siendo de verdad un producto innovador, la inmensa mayoría solamente aportan unos pocos beneficios muy colaterales en el tratamiento de los problemas de salud. Pero mi intención no es hacer una crítica en este sentido, se entiende que de todos los fondos destinados a la investigación, solamente una parte de ellos de lugar a una serie de innovaciones reales.
No obstante, si me gustaría reflexionar sobre lo que yo denomino «innovación teledirigida» esto se refiere a producir innovación en terrenos que no son prioridad dentro de las ciencias de la salud para los ciudadanos, pero que tras obtener resultados en la investigación, el promotor o promotores se dedican a hacer una verdadera campaña de marquetin para hacer esa innovación prioritaria para la población. Es decir a través de las técnicas de mercado, hacemos de, por ejemplo, una etapa de nuestra vida que la población lo convierta en un problema de salud y a continuación se propongan un medicamento o cualquier otra técnica para su tratamiento.
Esta «innovación teledirigida» en realidad no era prioritaria, pero nuestra sociedad es tremendamente sugestionable y es muy sensible a convertir cualquier estado en enfermedad por muy normal que sea. Es fácil medicalizar las situaciones normales de nuestra vida, nuestras etapas de ciclo vital por las que atravesamos. Hemos convertido a la vejez en un problema de salud, al embarazo vamos en el camino de hacerlo, la menopausia la hemos medicalizado y así podríamos seguir. Eso no significa que esas etapas no presenten más riesgos para la salud y haya que realizar más controles sanitarios, pero no son enfermedades en si mismas.
Esto es tremendamente perverso, ya que los escasos fondos tanto públicos como privados pueden verse desviados en determinadas circunstancias en la financiación de proyectos que conduzcan a estas «innovaciones teledirigidas». Con el detrimento de la financiación de la verdadera innovación.
Ante esta situación y zozobra cobra cada vez más protagonismo el concepto de emprendeduría social, como esa innovación, creación y aplicación a la sociedad de soluciones a los problemas reales de la sociedad. Esa música me gusta y prefiero a los emprendedores sociales más que a los innovadores en sanidad.

José María Vergeles Blanca
Médico de Familia